1.4_Синусит

СИНУСИТ (РИНОСИНУСИТ):

Врач - оториноларинголог Дементьев Максим Александрович

Синуситом называют воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух (ОНП). В зависимости от поражения тех или иных пазух различают верхнечелюстной синусит или гайморит, этмоидит (воспаление пазух решетчатой кости), фронтит (воспаление лобной пазухи), сфеноидит (воспаление клиновидной пазухи), а также сочетанные поражения нескольких или всех пазух – полисинусит и пансинусит. Поскольку воспаление в ОНП неизменно сопровождается в той или иной степени выраженными воспалительными изменениями слизистой оболочки полости носа, к более широкому использованию рекомендован термин «риносинусит».

В зависимости от длительности заболевания различают:

Острый синусит (длительность болезни менее 12 недель и полное исчезновение симптомов после выздоровления. Чаще бывает следствием недолеченной, нелеченной, плохо и (или) неправильно леченной ОРИ.
Рецидивирующий синусит (от 1 до 4 эпизодов острого синусита в год, периоды между обострениями длятся не менее 8 недель, в это время симптомы заболевания отсутствуют, лечение не проводится). Причиной бывает наличие предрасполагающих факторов – искривление носовой перегородки, индивидуальные анатомические особенности, аллергия, вазомоторный ринит, аденоиды у детей, неудовлетворительные условия работы (проживания) и прочее. Лечение рецидивирующего синусита заключается в устранении предрасполагающих факторов.
Хронический синусит (наличие симптомов в течение более чем 12 недель). Диагноз в подавляющем большинстве случаев ставится по результатам КТ (МРТ), реже рентгенографии околоносовых пазух, при проведении которых в пазухе (пазухах) определяется наличие образования (киста, полип, грибковое, инородное тело, наличие свища между полостью пазухи и полостью рта и прочее). Лечение хронического синусита (при наличии показаний) практически всегда хирургическое.

Основной причиной возникновения острого синусита является инфекция – бактерии или вирусы вызывают воспалительный процесс. Результаты многолетних исследований подтверждают, что острый синусит вирусной природы связан в основном с респираторными вирусами (риновирусы, респираторно-синцитиальные, аденовирусы, коронавирусы). Спектр возбудителей острого бактериального синусита остается относительно постоянным, наиболее часто встречаются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Реже возбудителями могут быть Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, анаэробы. M.catarrhalis чаще является возбудителем острого риносинусита у детей. Считается, что синусит, вызванный M.catarrhalis, чаще имеет легкое течение и высокую тенденцию к саморазрешению.

Для того, чтобы представить себе данный процесс, рассмотрим более подробно анатомические особенности строения синусов, поскольку это поможет Вам понять как и почему возникает их воспаление, а также понять принципы лечения данного заболевания.

Итак, как уже отмечено, пазухи находятся около носа, поэтому они и называются - околоносовыми. На рисунке справа показано расположение околоносовых, в том числе и верхнечелюстных пазух. Как видно, располагаются они по бокам от наружного носа. Вход в пазухи располагается в полости носа, на боковых ее стенках.

Вся полость пазух выстлана слизистой оболочкой, которая совместно с другими анатомическими структурами, выполняет дренажную функцию. Разъясним что это такое. В норме, у человека во всех придаточных пазухах вырабатывается слизь, которая, поглощая в себе микробов и частицы твердых и тел, удаляется из пазухи в полость носа. Обеспечивается этот процесс тем, что слизистая оболочка имеет в своем составе клетки, так называемого мерцательного эпителия. Эти клетки создают постоянный ток жидкости из пазухи наружу. Причем отверстие, соединяющее пазуху с полостью носа, расположено в верхнем отделе пазух, поэтому, для нормального оттока слизи нужен хорошо работающий механизм выделения слизи. Этот процесс отражен на рисунке, где зелеными стрелками показан ток слизи из верхнечелюстной пазухи в полость носа. С другой стороны само отверстие из верхнечелюстной пазухи покрыто слизистой оболочкой, поэтому, в случае отека последней, отверстие резко суживается, что значительно затрудняет отток слизи. У здорового человека эти процессы работают хорошо и причин для возникновения синусита у него нет.

Пусковым моментом в развитии острого синусита обычно бывает ОРВИ, наиболее типичным возбудителем которой являются риновирусы. Вызванное вирусом воспаление вызывает отек слизистой оболочки, транссудацию плазмы и гиперсекрецию желез. Синусит практически всегда вызывается застоем секрета и нарушением воздухообмена в ОНП, когда страдает механизм мукоцилиарного клиренса и продляется время контакта патогенных бактерий с клетками слизистой оболочки. В случае острого воспаления слизистая оболочка пораженной пазухи, которая в норме имеет толщину папиросной бумаги, утолщается в 20–100 раз, формируя подушкообразные образования, иногда заполняющие практически весь просвет пазухи.

В условиях выраженного отека, блокады естественного соустья, стагнации секрета и снижения парциального давления кислорода в пазухах создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции. При вирусном и бактериальном воспалении обычно одновременно поражаются несколько пазух (полисинусит); изолированное поражение одной пазухи (моносинусит) характерно для специфических форм синусита, в частности грибкового и одонтогенного. Это отражено на рисунке, где хорошо видна скопившаяся в пазухе слизь – ей некуда деваться!

Слизь такого характера носит назван экссудат. Он является прекрасной средой для внедрения новых и развития уже имеющихся бактерий и вирусов. Они вырабатывают так называемые токсины – продукты жизнедеятельности, которые, всасываясь в кровь, могут вызывать в организме такие симптомы как недомогание, головную боль, снижение аппетита, повышение температуры тела и другие. Постепенно слизь превращается в гной, который имеет вязкую консистенцию и очень плохо эвакуируется из пазухи, даже при нормальной работе соустья. Это состояние показано на рисунке. Видно, что слизистая оболочка резко набухает, в то время, как соустье не работает. В силу того, что размножение бактерий продолжается, и они вновь и вновь вырабатывают токсины, – гноя становится гораздо больше. Постепенно он может заполнить всю пазуху. Если до этого момента не проводится адекватное лечение, то гнойное отделяемое может прорваться в окружающие структуры. Прежде всего реагируют ткани глаза – появляется постепенно нарастающий отек век, они краснеют, может отмечаться выпячивание глазного яблока вперед – экзофтальм. Гнойный процесс может разрушить стенки верхнечелюстной пазухи и проникнуть в костную ткань. Развивается воспаление кости верхней челюсти – остеомиелит. В настоящее время, благодаря развитию медицины, такие состояния встречаются редко.

Итак, после небольшого углубления в причины развития синусита, рассмотрим еще факторы, которые предрасполагают к возникновению данного заболевания. Они следующие:

Состояния, нарушающие носовое дыхание: искривление носовой перегородки, вазомоторный ринит, гипертрофический ринит (увеличение носовых раковин),
у детей – аденоиды, аллергические заболевания носа; нарушения иммунитета, к которым приводят длительные хронические заболевания, паразитозы, аллергические состояния и др., несвоевременное или неправильное лечение обычной простуды, ОРЗ, ринита, врожденные нарушения развития анатомических структур полости носа и многие прочие.

Целями обследования больного с подозрением на риносинусит являются:

– подтверждение самого диагноза синусита;

– уточнение формы заболевания.

Диагноз синусита подтверждается на основании совокупности типичных клинических симптомов заболевания. Ни рентгенография ОНП, ни диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи в настоящее время не считаются необходимыми для подтверждения этого диагноза (EPOS, редакция 2012 года), так как оно не позволяет дифференцировать вирусное воспаление от бактериального и характеризуется довольно низкой информативностью. Данные рентгенографии и КТ ОНП совпадают только в 34% случаев, для верхнечелюстной пазухи этот показатель составляет 77%. В клиническом плане наиболее важна вторая задача – уточнение степени тяжести заболевания и, в какой-то степени, его этиологии, что позволяет решить основной вопрос в тактике лечения – о необходимости назначении системных антибиотиков. микробиологическое исследование в рутинных случаях острого риносинусита не считается необходимым, и дифференциальная диагностика между вирусной и бактериальной формами проводится на основании клинических данных. Проблема заключается в том, что клинические проявления острого бактериального риносинусита и затянувшегося вирусного ОРЗ очень схожи, что часто приводит к гипердиагностике. Правильный диагноз бактериального риносинусита в условиях первичной медицинской помощи без эндоскопического обследования ставится примерно в 40-50% случаев.

Симптоматика легких форм риносинусита ограничивается местными проявлениями (затруднение носового дыхания, выделения из носа слизистого, реже – слизисто - гнойного характера, нарушение обоняния, незначительная головная боль в области лба либо в области проекции пазухи). При этом отсутствуют или незначительно выражены признаки интоксикации, температура остается нормальной или субфебрильной. Острый риносинусит легкого течения имеет выраженную тенденцию к самостоятельному разрешению, его лечение обычно ограничивается приемом симптоматических средств, назначаемых при ОРЗ. Лишь при прогрессировании симптомов или сохранении их на протяжении длительного времени (более 7 – 12 дней) следует думать о присоединении бактериальной флоры и системном назначении антибиотиков.

При средней тяжести и тяжелом остром риносинусите, помимо местных, выражены признаки общей интоксикации. У таких больных отмечается повышение температуры до 38°С и выше, беспокоит интенсивная головная боль, выражена болезненность в местах проекции пазух, может быть реактивный отек век, легкая отечность мягких тканей лица. Особенностью бактериального синусита является не только более тяжелое течение, но и возможность развития орбитальных и внутричерепных осложнений, а также переход заболевания в хроническую форму.

Только в тех случаях, когда традиционные схемы лечения оказываются неэффективными, требуется точная идентификация возбудителя. «Золотым стандартом» в этом случае должно быть исследование содержимого пораженной пазухи, полученного при пункции. Однако, к сожалению, в реальной жизни в 2/3 случаев материалом для исследования служит мазок из полости носа, который не может быть точным ориентиром, т. к. обладает незначительной информативностью из-за контаминации «транзитной» микрофлорой преддверия носа, обычно золотистым или эпидермальным стафилококком.

Основным методом объективной диагностики риносинуситов является эндоскопия полости носа, при которой на фоне диффузной застойной гиперемии и отека слизистой оболочки полости носа выявляется типичный признак гнойного синусита – наличие патологического отделяемого в области выводных отверстий пораженных околоносовых пазух. При поражении верхнечелюстной и лобной пазух такое отделяемое можно увидеть в среднем, а при сфеноидите – в верхнем носовом ходе. Патологические изменения в среднем и верхнем носовых ходах лучше видны после анемизации слизистой оболочки, которая достигается аппликацией 0,1% раствора адреналина или распылением 0,1% раствора ксилометазолина или оксиметазолина. Патологический секрет может быть выявлен и на задней стенке глотки при задней риноскопии и фарингоскопии.

Какие жалобы чаще предъявляет больной синуситом?

Появляются неприятные ощущения в области носа и околоносовой области, которые постепенно нарастают. Менее выражены боли утром, нарастают – к вечеру. Постепенно боль "теряет" определенное место и у пациента начинает болеть голова. Если процесс односторонний, то боли отмечаются с одной стороны.
Затруднение носового дыхания. У пациента заложен нос. Голос приобретает гнусавый оттенок. Как правило, заложены обе половины носа. Затруднение носового дыхания постоянное или с небольшими облегчениями. Возможна попеременная заложенность правой и левой половин носа.
Насморк. В большинстве случаев у больного наблюдается слизистое (прозрачное) или гнойное (желтое, зеленое) отделяемое из носа. Этого симптома может не быть, если сильно заложен нос, так как затруднен отток из пазухи (об этом упоминалось выше).
Повышение температуры тела до 38°С и выше. Как правило этот симптом наблюдается при начавшихся осложнениях – остеомиелите, периорбитальном абсцессе и прочих угрожающих жизни состояниях. При хроническом вялотекущем процессе температура тела повышается редко.
Недомогание. Это выражается утомляемостью, слабостью, пациенты отказываются от пищи, у них нарушается сон.

Когда диагноз синусита подтвержден, следует назначить адекватную терапию.

Основные моменты лечения синусита

Как было отмечено выше, основой возникновения синусита является отек слизистой оболочки, который блокирует соустье между пазухой и полостью носа. Поэтому основное лечение должно быть направлено на борьбу с отеком слизистой полости носа – нужно обеспечить хороший отток отделяемого из пазухи. В своей работе мне часто приходится наблюдать результаты самолечения больных синуситом. Поверьте – лучше этого не делать. Так например, бытует мнение о том, что можно просто принимать антибиотики, которых сейчас очень много, и все пройдет само собой. В ряде случаев это действительно помогает. Но выздоравливает ли пациент полностью? Не переходит ли процесс в хроническую форму? По этому вопросу могу сказать следующее: синусит редко проходит сам по себе. В основе его лечения должны обязательно лежать местные процедуры – правильное использование капель, спреев, ингаляторов, способных устранить отек слизистой оболочки. К таким препаратам относятся сосудосуживающие капли: нафтизин, називин, отривин, ксимелин, назол, глазолин, "для нос" и другие аналоги. Кстати о закапывании. При синусите необходимо придерживаться определенных правил заливания в нос лечебных жидкостей. Пациенту следует лечь на бок, после чего закапать сосудосуживающие капли в половину носа, на которой лежит больной – капли должны попасть на боковую стенку носа. В таком положении следует находиться не менее 3 – 5 минут. Затем следует повернуться на другую сторону и повторить процедуру с другой половиной носа. Затем следует высморкаться. Только после использования сосудосуживающих капель, можно закапывать другие – обладающие антибактериальным, противовоспалительным или обезболивающим эффектом.

В лечении также следует использовать антибактериальные препараты, сроки их применения составляют от 10 до 15 (в среднем) дней.

Делать или не делать прокол верхнечелюстной пазухи?

Использование лечебной пункции верхнечелюстной пазухи должно быть строго обоснованным, и она должна выполняться только при наличии явного гнойного процесса в пазухе!!!. Следует помнить, что эта, на первый взгляд, безопасная процедура связана с риском проникновения иглы в глазницу, мягкие ткани щеки, крылонебную ямку. Она может сопровождаться повреждением устья носослезного канала в нижнем носовом ходе, обильным кровотечением, воздушной эмболией при попытке продувания пазухи.

С широким распространением антибиотикотерапии эффективность пункционного метода в лечении синусита стала все больше оспариваться, в США и многих странах Западной Европы этот метод был практически полностью оставлен и исключен из клинических рекомендаций.

Проведенные сравнительные исследования показали, что при остром первичном неосложненном риносинусите лечебные пункции верхнечелюстной пазухи не повышают эффективность стандартного 10–дневного курса эмпирической антибиотикотерапии. Согласно стандартам лечения, предложенным Российским Минздравсоцразвития в 2004 году, пункция верхнечелюстной пазухи показана только 3 из 100 больных острым синуситом. Однако никто не отрицает, что ее выполнение абсолютно необходимо при тяжелом бактериальном, нозокомиальном синусите, а также при угрозе внутричерепных и орбитальных осложнений.