1.9_Носовые кровотечения

НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Носовое кровотечение (НК) или эпистаксис (от греческого «капля за каплей»), занимает важное место среди патологии ЛОР органов и является одной из наиболее частых причин госпитализации больных в терапевтические и специализированные оториноларингологические отделения.

По данным отечественных авторов, частота этой патологии среди госпитализированных больных составляет от 4 до 14%. В начале и середине XX века частота больных с носовым кровотечением среди госпитализированных в ЛОР отделения составляла 3–5%. Сегодня этот процент вырос, теперь среди всех больных, нуждающихся в экстренной ЛОР помощи, число пациентов с носовым кровотечением составляет от 14,7% до 20,5%. Носовое кровотечение занимает первое место среди спонтанных кровотечений.

По данным различных российских и зарубежных авторов, 60% популяции хотя бы раз в жизни отмечали у себя носовое кровотечение, б% из них обращались за медицинской помощью, и около 1,6 из 10000 нуждались в госпитализации. Частота встречаемости носовых кровотечений зависит от возраста. Так, в Европе и Северной Америке наблюдается бимодальное распределение встречаемости НК с пиками в возрастных группах до 10 и после 50 лет.

До двухлетнего возраста НК встречается крайне редко. Отмечено, что в возрасте от 0 до 5 лет 30% детей имели хотя бы 1 эпизод носового кровотечения в жизни, от б до 10 лет – 56% детей и от 11 до 15 лет – 64%. Носовое кровотечение чаще встречается у мужчин, чем у женщин. В группе 20–49 лет частота носовых кровотечений у мужчин в 2 раза превышает таковую у женщин, в группе же старше 50 лет этот показатель приблизительно выравнивается. У женщин частота носовых кровотечений увеличивается во время беременности. Отмечается прирост заболеваемости в зимние месяцы, особенно в районах с холодным климатом. Носовые кровотечения также распространены в жарком сухом климате.

Кровотечения из носа чаще бывают однократными и крайне редко заканчивается летальным исходом. Так, в США за 1999 год зафиксировано лишь 4 смерти от эпистаксиса из 2,4 миллионов смертей.

Возможно, наиболее известная смерть от носового кровотечения — смерть Аттилы, захлебнувшегося кровью во сне после бурного застолья по поводу собственной свадьбы. Однако рецидивирующие, упорные кровотечения из носа могут иногда представлять угрозу для жизни. Особенно опасны носовые кровотечения при переломах основания черепа и травматических повреждениях субклиновидной части внутренней сонной артерии. В таком случае носовые кровотечения нередко заканчиваются смертельным исходом. К другим причинам таких драматических носовых кровотечений относятся травмы челюстно–лицевой области, наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю–Ослера), опухоли челюстно–лицевой области и основания мозга.

КЛАССИФИКАЦИЯ НОСОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ:

Существует множество различных классификаций носовых кровотечений, учитывающих их источники, локализацию, время возникновения, продолжительность и причины. Большинство авторов традиционно разделяют причины носовых кровотечений на местные, общие и сочетанные. Это отражается в литературе множеством различных вариантов классификаций, по–разному охватывающих все многообразие причин носовых кровотечений. Одной из наиболее полных и современных клинико–патогенетических классификаций является предложенная В.И. Тимошенским и А.Н. Мамаевым в 2007 году, согласно которой носовые кровотечения подразделяются на пять больших групп:

I. Кровотечения, обусловленные местными деструктивно–некротическими процессами ЛОР органов:

1. новообразования:

а. злокачественные: рак, саркома и т.д.;

б. доброкачественные: гемангиомы, ангиофибромы носовой перегородки, юношеская ангиофиброма носоглотки, папилломы и другие новообразования;

2. гранулемы и язвы:

а. при инфекционных поражениях (туберкулез, сифилис);

б. при коллагенозах (гранулематоз Вегенера и т.д.);

3. токсические и дистрофические поражения ЛОР органов:

а. химические, термические;

б. при хронических заболеваниях ЛОР органов.

II. Кровотечения травматического происхождения:

1. повреждения сосудов при травмах и ранениях (резаные, рубленые, огнестрельные и т.д.);

2. повреждения крупных сосудов при оперативных вмешательствах.

III. Кровотечения, обусловленные аномалией или поражением сосудов:

1. врожденные вазопатии и мезенхимальные дисплазии:

а. наследственная телеангиэктазия (болезнь Рандю–Ослера);

б. синдром Марфана;

в. локальный ангиоматоз;

г. синдром Казабаха-Мерритт (солитарные гемангиомы с тромбоцитопенией);

д. каротидно–кавернозные соустья и аневризмы внутренней сонной и других артерий;

2. приобретенные поражения сосудов:

а. атеросклероз;

б. артериальные гипертензии;

в. васкулиты;

г. ангиопатии.

IV. Кровотечения, обусловленные дефектами сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза:

1 .тромбоцитопении:

а. аутоиммунные;

б. вторичные;

2. тромбоцитопатии:

а. наследственные тромбоцитопатии:

тромбастения Гланцманна;

синдром Бернара–Сулье;

дизагрегационные и другие тромбоцитопатии;

б. приобретенные (симптоматические) тромбоцитопатии:

лекарственные (при приеме аспирина и других медикаментов);

почечная недостаточность;

при гемобластозах и др;

3. разные типы болезни Виллебранда.

V. Кровотечения, обусловленные дефектами коагуляционного гемостаза и фибринолиза:

1. наследственные коагулопатии:

а. Гемофилия А – дефицит фактора VIII;

б. Гемофилия В – дефицит фактора IX;

в. Гемофилия С – дефицит фактора XI;

г. Парагемофилия – дефицит фактора V;

д. Дисфибриногенемия;

е. Другие редкие патологии;

2. приобретенные коагулопатии:

а. коагулопатии, обусловленные патологией печени;

б. наличие иммунных ингибиторов факторов VIII, IX и др.;

в. дефицит К–витаминезависимых факторов II, VII, IX и X:

при лечении антикоагулянтами непрямого действия;

при механической желтухе;

при кишечном дисбактериозе;

г. при потреблении факторов свертывания и тромбоцитов (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС));

д. при лечении гепарином;

3. аномалии фибринолиза, обусловленные применением фибринолитических препаратов.

Кроме того, НК принято классифицировать по следующим признакам:

1) по механизму возникновения: на спонтанные и травматические, в том числе операционные и послеоперационные;

2) по типу поврежденного сосуда: на артериальные, венозные и капиллярные. Отдельную группу среди капиллярных НК составляют диапедезные;

3) по времени возникновения: на первичные, ранние и поздние

3) вторичные;

4) по частоте появления: на спорадические и рецидивирующие;

5) по клиническим проявлениям: на явные (наружные) и скрытые (внутренние или латентные, например, гематосинус и гематома);

6) по локализации источника кровотечения: на передне–нижние, задне–нижние, верхние, односторонние, двухсторонние;

7) по объему кровопотери: на незначительные, умеренные, массивные, профузные.

Наиболее широко используется в клинической практике классификация НК на передние и задние. По различным данным, 80–95% НК происходят из передних отделов носа. Они в большинстве своем неопасны и легко останавливаются. Кровотечения из задних отделов встречаются реже (5–20%), но чаще требуют квалифицированной помощи.

ЭТИОЛОГИЯ НК

В большинстве случаев кровотечение из носовой полости не является болезнью, а представляет собой симптом какого-либо общего или местного заболевания или воздействия. К местным причинам НК относятся травма (в том числе пальцевая, инородные тела, хирургические вмешательства), инфекции верхних дыхательных путей, аллергия, полипы носа, низкая влажность воздуха, опухоли (в том числе ювенильная назофарингеальная ангиофиброма, назальная гемангиома, назальная папиллома, эстезионейробластома), вдыхание раздражителей и другие.

К системным причинам относятся артериальная гипертензия (АГ), различные нарушения коагуляции (в том числе связанные с болезнями печени, химиотерапией, антикоагулянтной терапией), приобретенная тромбоцитарная дисфункция (например, после применения аспирина, других нестероидных противовоспалительных препаратов, клопидогрела, дипиридамола), применение ингибиторов ангиогенеза, истинная полицитемия, уремия, сосудистая патология (наследственная геморрагическая телеангиэктазия или синдром Ослер–Вебер–Ренду, нарушения структуры коллагена, сосудистые мальформации, другие васкулиты), системные инфекции (брюшной тиф, дифтерия носа – процесс обычно начинается как односторонний, затем вовлекается вторая половина носа; врожденный сифилис, туберкулез, инфекционный мононуклеоз, папилломавирусная инфекция, коклюш, малярия, ревматическая лихорадка, грипп, острый тонзиллит, геморрагические лихорадки, корь, ветряная оспа).

Любое НК, не связанное с анатомическими причинами и опухолями, следует считать результатом коагулопатии, пока не выявлена другая причина...

ЧИТАТЬ ПОДРОБНЕЕ...