Боль в горле
Помню, как в детстве едва наступала весна, моим подругам родители разрешали ходить без шапки, но моя бабушка была тверда. Никакие уговоры и доводы на нее не действовали. «Заболеть хочешь?» – негодовала она, натягивая мне на голову ненавистную шерстяную шапку. А желание съесть мороженое в прохладную погоду на улице сразу каралось фразой, которую слышал каждый ребенок: «Горло заболит!»
И когда мне, наконец, разрешали выходить на улицу без шапки, моему счастью не было предела.
Общее переохлаждение, холодные напитки и прогулки в морозную погоду никак не увеличивают риск подхватить простудные заболевания.
Знали бы родители тогда, что зря лишали меня маленького детского счастья. Ведь вопреки расхожему мнению, общее переохлаждение, прогулка в холодную погоду или упо- требление холодных напитков совершенно не влияют на риск подхватить простуду. Так что, уважаемые родители, не паникуйте, если ребенок не надел шапку или съел мороженое зимой на улице – это не так страшно.
Как мы помним из нашего «анатомического путешествия», горло – это общее название целого ряда органов, поэтому, когда оно болит, нужно разобраться, какая именно часть поражена и чем. Ведь именно от этой информации зависит тактика лечения.
Самая частая причина боли в горле – это воспаление глотки, или фарингит. Но здесь начинается несоответствие российских и общемировых представлений о нем, что часто вызывает путаницу. Дело в том, что в России врачи четко разграничивают области воспалений глотки. Например, если воспалена задняя стенка – это фарингит, воспалены миндалины – это тонзиллит. А что, если воспалено и то и другое? Правильно, это тонзиллофарингит. Но у нас еще есть и язычная миндалина, она же тоже может воспаляться? Да, конечно. В этом случае – это воспаление язычной миндалины, или язычная ангина.
Однако в зарубежной литературе эти заболевания объединили и под фарингитом подразумевают воспаление любого участка глотки: и задней стенки, и миндалин, и мягкого неба, и язычка. И действительно, в этом есть свое рациональное зерно: во-первых, слово «фарингит» (происходит от лат. «pharynx» – глотка, а окончание «ит» означает воспаление) дословно означает – «воспаление глотки» (а не только ее задней стенки). Во-вторых, воспаление задней стенки глотки и миндалин часто возникает одновременно, имеет общую причину и лечится одинаково. Поэтому имеет ли смысл разграничивать эти понятия? Вряд ли.
Острый фарингит
Если у вас внезапно «заскребло», защекотало или возникла боль в горле, можете прак- тически не сомневаться – начинается вирусная инфекция, или, как сейчас говорят специалисты, ОРВИ (вместо устаревших ОРЗ и «простуды»).
Действительно, боль в горле, или острый фарингит, в подавляющем большинстве случаев вызвана пресловутыми вирусами, а не переохлаждением, как многие думают. Описано более 200 видов вирусов, которые могут вызвать ОРВИ. Среди них и всем известный вирус простого герпеса, и вирус Эпштейн-барр. Острому фарингиту, при ОРВИ, часто сопутствуют насморк, кашель, головная боль, осиплость голоса и температура. При наличии насморка диагноз будет звучать как «острый ринофарингит», при осиплости голоса – «острый фаринголарингит» (где ларингит – воспаление гортани). Все логично. Все эти диагнозы на самом деле являются синонимами ОРВИ.
Как лечить острый фарингит, или ОРВИ?
Организм борется с ОРВИ самостоятельно – инфекция обычно проходит за 5–10 дней без специального лечения.
Предлагаемые в аптеках и активно рекламируемые препараты против простуды и гриппа оказывают лишь временное облегчение (симптоматический эффект). Единственно эффективными противовирусными препаратами являются так называемые блокаторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир), которые назначают в редких случаях и определенной группе пациентов. Но и они не являются панацеей, сокращая время болезни лишь на сутки.
Не существует эффективных лекарственных препаратов против ОРВИ. Никакие иммуностимуляторы и иммуномодуляторы не повышают иммунитет. В лучшем слу- чае они оказывают эффект плацебо. Однако поскольку многие пользующиеся попу- лярностью препараты не прошли качественных испытаний, неизвестно, какой вред они могут нанести организму.
Реже причиной острого фарингита могут быть и бактерии, однако определить это на глаз очень сложно – проявления практически не различаются. Поэтому врач при выборе метода лечения в первую очередь обращает внимание на общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний и исключает другие причины боли в горле.
При боли в горле и ОРВИ антибиотики бесполезны. Они не действуют на вирусы и не предотвращают развитие бактериальных осложнений.
Таким образом, основное лечение острого нетяжелого фарингита симптоматическое: при боли в горле назначают обезболивающее в таблетках или сиропе (ибупрофен, нурофен), при повышении температуры тела – жаропонижающие, теплое обильное питье (для восполнения жидкости), но все же самое главное в лечении – это отдых. Просто не мешайте организму выздоравливать!
При ОРВИ или остром фарингите ни в коем случае не давайте детям аспирин! Он может вызвать угрожающее для жизни состояние – синдром Рея (отек головного мозга и жировую инфильтрацию печени).
Что касается множества предлагаемых в аптеках спреев и «полоскалок» для горла, спешу вас разочаровать: они малоэффективны при фарингите. Более того, они вызывают сухость и могут усилить дискомфорт в горле, так что не увлекайтесь ими. Чтобы облегчить боль в горле, используйте полоскания слабосолевыми растворами, приготовленными дома, и не употребляйте слишком горячие или раздражающие слизистую еду и напитки. Этого вполне достаточно для лечения ОРВИ.
Народные методы лечения
Бабушки и мамы, которые прошли «огонь и воду» в борьбе за здоровье своих «кровиночек», считают себя лучшими «специалистами» по лечению простуды и ОРВИ. Они, как никто другой, знают все «рецепты» быстрого выздоровления без «вредных» антибиотиков.
А уж что касается профилактики, тут они чувствуют себя как рыба в воде. Все эти методы, как тайные знания, обладают исключительной «живучестью», передаваясь из поколения в поколение.
Народная медицина воинствующе настроена против традиционной. Кажется, что у нее одна праведная цель – долой антибиотики! Представляю удивление бабушек и мам, если они узнают, что и официальная медицина борется ровно с тем же самым – необоснованным назначением антибиотиков! Что касается народных методов, то официальная медицина относится к ним нейтрально – до тех пор, пока они не несут вреда.
Эхинацея, витамин С в больших дозах, прополис, чеснок и мед никак не влияют на скорость выздоровления от ОРВИ, но и вреда от них тоже не замечено. Но все же в нос не следует закладывать, засовывать или заливать якобы полезные субстанции, действие которых не изучено. Нос – очень чувствительный орган, и в следующей части текста вы поймете, что может произойти.
Бактериальный фарингит
Однако не все бактерии безобидны при остром фарингите. Примерно в 20–30 % случаев острый фарингит (который, напоминаю, включает ангину) связан с размножением в горле особо опасной бактерии – бета-гемолитического стрептококка группы А (общепринятая аббревиатура БГСА). Этот стрептококк может вызвать серьезное осложнение – острую ревматическую лихорадку (или, как говорили раньше, ревматизм) и воспаление почек (постстрептококковый гломерулонефрит). Оказывается, антитела, которые вырабатываются против БГСА, по иронии судьбы словно пазлы подходят к собственным клеткам сердца, суставов и почек и во время острой инфекции начинают атаковать не только стрептококки, но и собственные ткани! В результате может развиться воспаление крупных суставов (артрит), сердца (кардит), почек (гломерулонефрит), повыситься температура тела и в редких случаях возникнут неосознанные подергивания конечностей и лицевых мышц (хорея Сиденгама). Вот почему стрептококк так опасен.
А как же другие бактерии? Золотистый стафилококк, синегнойка, кишечная палочка или, не дай бог, грибы? Вдруг мазок обнаружит в горле эти страшные микробы, разве их лечить не нужно?
В том то и дело, что лечат не результаты мазка, а заболевание (например, гайморит, фарингит, отит), а еще точнее – пациента. На самом деле все перечисленные бактерии не такие уж и «страшные», поскольку они могут жить в глотке постоянно и при этом не вызывать никаких инфекций. Поэтому не следует бросаться лечить бактерии, которые указаны на бланке анализа. Скорее всего они являются частью нормальной микрофлоры глотки.
Как не пропустить БГСА
Коварство заболевания в том, что бактериальный и вирусный фарингит протекает одинаково, и лишь мазок из горла позволяет их различить. Проблема в том, что посев (или, как говорят медики, бактериологическое исследование) готовится не менее 3 дней, а быстрый тест на стрептококк (стрептотест) не всегда имеется в арсенале врачей, поэтому можно упустить время. Вот почему врачи в мире договорились ориентироваться на четыре признака того, что инфекция вызвана именно БГСА:
• наличие налета на миндалинах;
• температура тела выше 38,3 °C;
• увеличение и болезненность лимфатических узлов шеи;
-
•отсутствие кашля.
Во рту и глотке в норме проживает всевозможная флора, поэтому брать мазок из горла на исследование в большинстве случаев лишено смысла. Мазок берется для исключения БГСА и в редких случаях – атипичных бактерий при наличии показаний.
Если присутствует только один признак, вероятность БГСА составляет около 23 %, а если налицо все четыре, то возрастает до 86 %. Когда вероятность присутствия БГСА высокая или он подтвержден результатом мазка, рекомендовано проводить лечение системными антибиотиками (в таблетках или инъекциях). Обычно лечение проводят амбулаторно, но при тяжелом общем состоянии и развитии осложнений необходима экстренная госпитализация.
Когда нет времени ждать и необходимо немедленно обратиться к ЛОР-врачу?
Не игнорируйте длительную или нарастающую боль в горле. Горло – это орган дыхания, поэтому «банальный» на первый взгляд фарингит может внезапно осложниться отеком или абсцессом и вызвать опасные для жизни осложнения.
Срочно обратитесь к врачу, если на фоне боли в горле у вас или вашего ребенка возникли нарушение глотания, затруднение дыхания или слюнотечение.
Хронический тонзиллит существует?
– Что вас беспокоит?
– Ничего не беспокоит. Меня направил к вам кардиолог для удаления миндалин. Как можно записаться на операцию?
Такой диалог время от времени происходит в кабинете каждого ЛОР-врача. И здесь начинается самое интересное: большинство ЛОР-врачей стационара, чуть ли не ежедневно практикующих тонзиллэктомии, согласятся с выводами кардиолога и, не особо задумываясь, запишут пациента на операцию. А поликлинические ЛОРы скорее всего начнут отговаривать – миндалины «важны для организма, иначе зачем их создал Господь», – примутся за промывания, отсасывания и прогревания. Крайне редки случаи, когда врач начнет разбираться в проблеме, чтобы определить, стоит ли удалять миндалины и нужно ли их вообще лечить. Измотанный прямо противоположными рекомендациями, пациент попадает ко мне за «истиной в последней инстанции». Не скрою, мне приятно, что мое мнение многие пациенты считают объективным, но предлагаю не верить врачу на слово. Давайте попробуем разобраться, зачем же нужны миндалины, с какой целью их «создал Господь», когда стоит их лечить, а когда с ними пора расстаться, и вообще, при чем здесь кардиолог.
Несмотря на то что диагноз «хронический тонзиллит» ставят чуть ли не каждому второму российскому пациенту, которого судьба занесла в ЛОР-кабинет, этот диагноз возглавляет «рейтинг» самых загадочных в мире. Дело в том, что начиная с 50-х годов в России хроническому тонзиллиту всегда уделялось непропорционально большое внимание. Возможно, благодаря фундаментальному труду профессора Преображенского, в котором тот подробнейшим образом охарактеризовал этот недуг, разработав подробную классификацию его проявлений, описав точные клинические признаки и критерии постановки диагноза, и главное – придал этому заболеванию какие-то «вселенские масштабы», связав его и с псориазом, и с бесплодием, и с гормональными нарушениями, и еще бог знает с чем. Однако собранный профессором материал был основан на его личном опыте и доступной в те годы информации.
Но наука не стоит на месте. Сегодня проведено множество исследований, которые разрушили большинство общепринятых представлений о миндалинах, да и многие популярные методы лечения оказались ошибочными и ушли в небытие. Тем не менее в современной мировой литературе до сих пор не существует общепринятого определения хронического тонзиллита, и все еще продолжаются научные споры. Одни авторы хроническим тонзиллитом называют состояние, при котором часто возникают острые тонзиллиты (фарингиты): соответственно в период, когда инфекция стихает, диагноз будет звучать как «хронический тонзиллит». Для других определяющее значение имеют пробки в миндалинах и связанный с этим неприятный запах изо рта (галитоз). Для третьих хронический тонзиллит – присут- ствие БГСА, а четвертые уверены, что объективные признаки воспаления миндалин кроются в болезненных шейных лимфоузлах, если они воспалены больше 3 месяцев. Так что ответ на вопрос, какие именно внешние признаки свидетельствуют о хроническом воспалении миндалин, все еще остается неясным. У здоровых людей внешний вид миндалин может значительно различаться и по размеру, и по цвету, и по консистенции: у кого-то они более рыхлые, у других более плотные, большие и маленькие, розовые и красные, но все это является вариантами нормы.
Однако если не получается четко определить критерии хронического тонзиллита по объективным признакам, зайдем с другой стороны и попробуем определить правомерность такого диагноза, исходя из существующих методов лечения. И здесь начинается самое интересное, поскольку эффективного консервативного лечения хронического тонзиллита не существует! Антибиотики? Возможно, но только при остром тонзиллите. Антибиотики, назначенные в период ремиссии, не предотвращают новые эпизоды острой инфекции, да и не снижают риск осложнений. Остальные методы лечения хронического тонзиллита, вклю- чающие промывание миндалин, отсасывание вакуумом, смазывание антисептиками, физио- терапия и тому подобные, в мире признаны неэффективными.
Эффективных методов консервативного лечения хронического тонзиллита не существует. Антибиотики помогают только при острой форме заболевания, но не предотвращают новые эпизоды старой болезни.
Именно с миндалинами связано самое большое количество мифов. Рассмотрим самые распространенные.
Миф 1: пробки в миндалинах очень вредны, они вызывают хроническое воспаление и отравляют организм.
Ответ: это не так. Небные миндалины в норме покрыты отверстиями и углублениями – это так называемые крипты. В них постоянно скапливаются пища, бактерии, слущенные клетки, и при глотании миндалины, как губки, сжимаются и дренируются. Но если этот процесс нарушен, пробки увеличиваются в размерах, начинают неприятно пахнуть и возникает галитоз. Однако никаким токсическим эффектом пробки не обладают – они лишь могут вызывать неприятные ощущения в горле и проблемы при общении.
Миф 2: увеличение в крови АСЛ-О (антистрептолизин-О) говорит о хроническом тонзиллите и высоком риске ревматических осложнений.
Ответ: это не так. Высокий титр АСЛ-О говорит лишь о том, что пациент когда- то перенес стрептококковую инфекцию и теперь у него в крови циркулируют антитела. А стрептококковая инфекция может протекать не только в миндалинах. Поэтому результаты АСЛ-О сами по себе никак не влияют на тактику лечения тонзиллита.
Миф 3: хронический тонзиллит вызывает бесплодие, снижение потенции у мужчин, проблемы с щитовидной железой, псориаз, гастрит, колит, аллергию, бронхиальную астму, сахарный диабет, снижение зрения, может быть причиной постоянно повышенной температуры.
Ответ: все эти сведения не имеют под собой никакой доказательной базы и скорее всего основаны на субъективном опыте некоторых врачей.
Миф 4: хронический тонзиллит опасен осложнениями на сердце, почки и суставы.
Ответ: это не так. Только острый фарингит (тонзиллит), вызванный БГСА, несет риск ревматических осложнений.
Отсюда вывод: основное лечение хронического тонзиллита – только хирургическое. Проводится частичное удаление миндалин – тонзиллотомия и полное удаление миндалин – тонзиллэктомия.
При хроническом тонзиллите следует руководствоваться законом «все или ничего» – миндалины либо удаляют, либо не трогают.
Частичное удаление практикуется исключительно у детей при выраженном увеличении миндалин в размерах, когда они мешают дышать. В остальных случаях и у взрослых миндалины удаляются полностью вместе с капсулой.
Пять показаний к удалению миндалин:
• рецидивирующие стрептококковые фарингиты (тонзиллиты) более 7 раз за послед- ний год, более 5 раз в год за последние 2 года и 3 и более раз в год за последние 3 года;
• паратонзиллярный абсцесс;
• выраженная гипертрофия миндалин, что вызывает остановки дыхания во сне (СОАС – синдром обструктивного апноэ сна);
-
•асимметрия миндалин, что может свидетельствовать об онкологии;
-
•возникновение пробок в миндалинах и связанный с ними галитоз.
Таким образом, диагноз хронический тонзиллит существует лишь в контексте хирургического лечения.
Теперь понятно, почему «проблемы с сердцем» или боли в суставах сами по себе не являются показанием к удалению миндалин.