1.3_Экссудативный отит

ЭКССУДАТИВНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ:

синонимы

Секреторный или негнойный средний отит.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Средний отит – отит, при котором поражены слизистые оболочки полостей среднего уха. Экссудативный средний отит характеризуется наличием экссудата и снижением слуха в отсутствие болевого синдрома, при сохранной барабанной перепонке.

КОД ПО МКБ-10

Н65 Негнойный средний отит.

Н65.0 Острый средний серозный отит.

Н65.1 Другие острые негнойные средние отиты.

Н65.2 Хронический серозный средний отит.

Н65.3 Хронический слизистый средний отит.

Н65.4 Другие хронические негнойные средние отиты.

Н65.9 Негнойный средний отит неуточнённый.

Н66.9 Средний отит неуточнённый.

Н67 Средний отит при болезнях, классифицированных в других рубриках.

Н67.0 Средний отит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках.

Н67.1 Средний отит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках.

Н67.8 Средний отит при других болезнях, классифицированных в других рубриках.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболевание чаще развивается в дошкольном, реже – в школьном возрасте. Болеют преимущественно мальчики. По данным ВОЗ, 80% здоровых людей в детстве перенесли экссудативный средний отит. Следует отметить, что у детей с врождённой расщелиной губы и нёба заболевание возникает намного чаще.

За последнее десятилетие ряд отечественных авторов отмечает значительное увеличение заболеваемости. Возможно, имеет место не фактическое ее повышение, а улучшение диагностики в результате оснащения сурдологических кабинетов и центров сурдоакустической аппаратурой и внедрением в практическое здравоохранение объективных методик исследования (импедансометрии, акустической рефлексометрии).

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика экссудативного среднего отита — своевременная санация верхних дыхательных путей.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время экссудативный средний отит по длительности заболевания подразделяют на три формы:

острый (до 1 нед);
подострый (3 – 8 нед);
хронический (более 8 нед).

Учитывая трудности определения начала заболевания у детей дошкольного возраста, а также идентичность тактики лечения при острой и подострой формах экссудативного среднего отита, считают целесообразным выделять только две формы — острую и хроническую.

В соответствии с патогенезом заболевания приняты различные классификации его стадий. М. Тос (1976) выделяет три периода развития экссудативного среднего отита:

первичная или стадия начальных метапластических изменений слизистой оболочки (на фоне функциональной окклюзии слуховой трубы);
секреторная (повышение активности бокаловидных клеток и метаплазия эпителия):

–дегенеративная (уменьшение секреции и развитие адгезивного процесса в барабанной полости).

О.В. Стратиева и соавт. (1998) выделяют четыре стадии экссудативного среднего отита:

начальная экссудативная (начального катарального воспаления);
выраженная секреторная; по характеру секрета подразделяют на:
серозную;
мукозную (мукоидную):
серозно-мукозную (серозно-мукоидную);
продуктивная секреторная (с преобладанием секреторного процесса);
дегенеративно-секреторная (с преобладанием фиброзно-склеротического процесса); по форме выделяют:
фиброзно-мукоидную;
фиброзно-кистозную;
фиброзно-адгезивную (склеротическую).

Дмитриевым Н.С. и соавт. (1996) предложен вариант, в основу которого положены аналогичные принципы (характер содержимого барабанной полости по физическим параметрам — вязкости, прозрачности, цвету, плотности), а отличие заключается в определении тактики лечения больных в зависимости от стадии заболевания. Патогенетически выделяют IV стадии течения:

катаральную (до 1 мес);
секреторную (1 - 12 мес);
мукозную (12 - 24 мес);
фиброзную (более 24 мес).

Лечебная тактика при I стадии экссудативного среднего отита: санация верхних дыхательных путей; в случае хирургического вмешательства через 1 – 3 мес. после операции производят аудиометрию и тимпанометрию. При сохранении тугоухости и регистрации тимпанограммы типа С проводят мероприятия по устранению дисфункции слуховой трубы. Своевременно начатая терапия на катаральной стадии приводит к быстрому излечению заболевания, которое в этом случае можно интерпретировать как тубоотит. В отсутствие терапии процесс переходит в следующую стадию.

Лечебная тактика при II стадии экссудативного среднего отита: санация верхних дыхательных путей (если не была выполнена ранее); мирингостомия в передних отделах барабанной перепонки с введением вентиляционной трубки. Интраоперационно верифицируют стадию экссудативного среднего отита: на II стадии экссудат легко и полностью удалим из барабанной полости через мирин- гостомическое отверстие.

Лечебная тактика при III стадии экссудативного среднего отита: одномоментная с шунтированием санация верхних дыхательных путей (если не была осуществлена ранее); тимпаностомия в передних отделах барабанной перепонки с введением вентиляционной трубки, тимпанотомия с ревизией барабанной полости, отмыванием и удалением густого экссудата из всех отделов барабанной полости. Показания к одномоментной тимпанотомии — невозможность удаления густого экссудата через тимпаностому.

Лечебная тактика при IV стадии экссудативного среднего отита: санация верхних дыхательных путей (если не была проведена ранее); тимпаностомия в передних отделах барабанной перепонки с введением вентиляционной трубки; одномоментная тимпанотомия с удалением тимпаносклеротических очагов; мобилизация цепи слуховых косточек.

Данная классификация — алгоритм диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.

ЭТИОЛОГИЯ

Наиболее распространённые теории развития экссудативного среднего отита:

–«hydrops ex vacuo» предложенная А. Politzer (1878), согласно которой в основе заболевания лежат причины, способствующие развитию отрицательного давления в полостях среднего уха;
–экссудативная, объясняющая образование секрета в барабанной полости нос воспалительными изменениями слизистой оболочки среднего уха;
–секреторная, основанная на результатах изучения факторов, способствующих гиперсекреции слизистой оболочки среднего уха.

В начальной стадии заболевания плоский эпителий перерождается в секретирующий. В секреторной (период накопления экссудата в среднем ухе) развивается патологически высокая плотность бокаловидных клеток и слизистых желёз. В дегенеративной — продукция секрета уменьшается благодаря их дегенерации. Процесс протекает медленно и сопровождается постепенным снижением частоты деления бокаловидных клеток.

Представленные теории развития экссудативного среднего отита фактически звенья единого процесса, отражающего различные стадии течения хронического воспаления. Среди причин, приводящих к возникновению заболевания, большинство авторов акцентирует внимание на патологии верхних дыхательных путей воспалительного и аллергического характера. Необходимым условием для развития экссудативного среднего отита (пусковым механизмом) считают наличие механической обструкции глоточного устья слуховой трубы.

ПАТОГЕНЕЗ

Эндоскопическое обследование у больных с дисфункцией слуховой трубы показывает, что причина экссудативного среднего отита в большинстве случаев нарушение путей оттока секрета из околоносовых пазух, в первую очередь из передних камер (верхнечелюстной, фронтальной, передних решётчатых), в носоглотку. В норме транспорт идёт через решётчатую воронку и лобный карман на свободный край задней части крючковидного отростка, затем на медиальную поверхность нижней носовой раковины с обходом устья слуховой трубы спереди и снизу; а из задних решётчатых клеток и клиновидной пазухи — сзади и сверху от тубарного отверстия, объединяясь в ротоглотке под действием силы тяжести. При вазомоторных заболеваниях и резко повышенной вязкости секрета замедлен мукоциллиарный клиренс. При этом отмечают слияние потоков до тубарного отверстия или патологические завихрения с циркуляцией секрета вокруг устья слуховой трубы с патологическим рефлюксом в её глоточное устье. При гиперплазии аденоидных вегетаций путь заднего потока слизи перемещается вперед, также к устью слуховой трубы. Изменение естественных путей оттока может быть обусловлено и изменением архитектоники полости носа, особенно среднего носового хода и латеральной стенки полости носа

При острых гнойных синуситах (особенно гайморитах) в связи с изменением вязкости секрета естественные пути оттока из околоносовых пазух также нарушаются, что приводит к сбрасыванию отделяемого к устью слуховой трубы.

Экссудативный средний отит начинается с образования вакуума в барабанной полости («hydrops ex vacuo»). В результате дисфункции слуховой трубы кислород всасывается, давление в барабанной полости падает и, как следствие, появляется транссудат. Впоследствии количество бокаловидных клеток увеличивается, в слизистой оболочке барабанной полости формируются слизистые железы, что ведёт к повышению объёма секрета. Последний легко удалим из всех отделов через тимпаностому. Высокая плотность бокаловидных клеток и слизистых желёз ведет к увеличению вязкости и плотности секрета, к переходу его в экссудат, который уже труднее или не представляется возможным эвакуировать через тимпаностому. На фиброзной стадии в слизистой оболочке барабанной полости преобладают дегенеративные процессы: бокаловидные клетки и секреторные железы подвергаются дегенерации, продукция слизи снижается, затем прекращается полностью, наступает фиброзная трансформация слизистой оболочки с вовлечением в процесс слуховых косточек. Преобладание в экссудате форменных элементов ведёт к развитию адгезивного процесса, а увеличение бесформенных — к развитию тимпаносклероза.

Безусловно, воспалительная и аллергическая патология верхних дыхательных путей, изменения местного и общего иммунитета влияют на развитие заболевания и играют большую роль в развитии рецидивирующей формы хронического экссудативного среднего отита.

Пусковой механизм, как было упомянуто выше, — дисфункция слуховой трубы, которая может быть обусловлена механической обструкцией её глоточного устья. Чаще это происходит при гипертрофии глоточной миндалины, юношеской ангиофиброме. Обструкция возникает и при воспалении слизистой оболочки слуховой трубы, провоцируемом бактериальной и вирусной инфекцией верхних дыхательных путей и сопровождающимся вторичным отёком.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Малосимптомное течение экссудативного среднего отита — причина позднего установления диагноза, особенно у детей раннего возраста. Заболеванию чаще предшествует патология верхних дыхательных путей (острая или хроническая). Характерно снижение слуха.

ДИАГНОСТИКА

Ранняя диагностика возможна у детей старше 6 лет. В этом возрасте (и старше) вероятны жалобы на заложенность уха, флюктуацию слуха. Болевые ощущения отмечаются редко, кратковременны.

Физикальное обследование

При осмотре цвет барабанной перепонки вариабелен — от белесоватого, розового до цианотичного на фоне повышенной васкуляризации. Можно обнаружить пузырьки воздуха или уровень экссудата за барабанной перепонкой. Последняя, как правило, втянута, световой конус деформирован, короткий отросток молоточка резко выступает в просвет наружного слухового прохода. Подвижность втянутой барабанной перепонки при экссудативном среднем отите резко ограничена. Физикальные данные варьируют в зависимости от стадии процесса.

При отоскопии на катаральной стадии выявляют втяжение и ограничение подвижности барабанной перепонки, изменение её цвета (от мутного до розового), укорочение светового конуса. Экссудат за барабанной перепонкой не виден, однако длительное отрицательное давление из-за нарушения аэрации полости создаёт условия для появления содержимого в виде транссудата из сосудов слизистой оболочки.

При отоскопии на секреторной стадии выявляют утолщение барабанной перепонки, изменение её цвета (до синюшного), втяжение в верхних и выбухание в нижних отделах, что считают косвенным признаком наличии экссудата в барабанной полости. В слизистой оболочке появляются и нарастают' метапластические изменения в виде увеличения количества секреторных желёз и бокаловидных клеток, что приводит к образованию и накоплению слизистого экссудата в барабанной полости.

Для мукозной стадии характерно стойкое снижение слуха. При отоскопии выявляют резкое втяжение барабанной перепонки в ненатянутой части, её полную неподвижность, утолщение, цианоз и выбухание в нижних квадрантах. Содержимое барабанной полости становится густым и вязким, что сопровождается ограничением подвижности цепи слуховых косточек.

При отоскопии на фиброзной стадии барабанная перепонка истончена, атрофична, бледного цвета. Длительное течение экссудативного среднего отита приводит к формированию рубцов и ателектазов, очагов мирингосклероза.

Инструментальные исследования

Основополагающий диагностический приём – тимпанометрия. При анализе тимпанограмм используют классификацию В. Jerger. В отсутствие патологии среднего уха и нормально функционирующей слуховой трубе давление в барабанной полости равно атмосферному, поэтому максимальную податливость барабанной перепонки регистрируют при создании в наружном слуховом проходе давлении, равного атмосферному (принимают за исходное). Полученная кривая соответствует тимпанограмме типа А.

При дисфункции слуховой трубы в среднем ухе давление отрицательное. Максимальной податливости барабанной перепонки достигают при создании и наружном слуховом проходе отрицательного давления, равного таковому в барабанной полости. Тимпанограмма в такой ситуации сохраняет нормальную конфигурацию, но её пик смещается в сторону отрицательного давления, что соответствует тимпанограмме типа С. При наличии экссудата в барабанной полости изменение давления в наружном слуховом проходе не приводит к существенному изменению податливости. Тимпанограмма представлена ровной либо горизонтально восходящей в сторону отрицательного давления линией и соответствует типу В.

При диагностике экссудативного среднего отита учитывают данные тональной пороговой аудиометрии. Снижение слуховой функции у больных развивается по кондуктивному типу, пороги восприятия звука лежат в пределах 15 – 40 дБ. Нарушение слуха носит флюктуирующий характер, поэтому при динамическом наблюдении больного экссудативным средним отитом необходимо повторное исследование слуха. Характер кривой воздушного проведения на аудиограмме зависит от количества экссудата в барабанной полости, его вязкости и величины интратимпанального давления.

При тональной пороговой аудиометрии на катаральной стадии пороги воздушного звукопроведения не превышают 20 дБ, костного — остаются нормальными. Нарушение вентиляционной функции слуховой трубы соответствует тимпанограмме типа С с отклонением пика в сторону отрицательного давления до 200 мм вод.ст. При наличии транссудата определяют тимпанограмму типа В, чаще занимающую среднее положение между типами С и В: положительное колено повторяет тип С. отрицательное — тип В.

При тональной пороговой аудиометрии на секреторной стадии выявляют кондуктивную тугоухость 1 степени с повышением порогов воздушного звукопроведения до 20 – 30 дБ. Пороги костного звукопроведения остаются нормальными. При акустической импедансометрии можно получить тимпанограмму тина С с отрицательным давлением в барабанной полости свыше 200 мм вод.ст., однако чаще регистрируют тип В и отсутствие акустических рефлексов.

Для мукозной стадии характерно повышение порогов воздушного звукопроведения до 30 – 45 дБ при тональной пороговой аудиометрии. В некоторых случаях пороги костного звукопроведения повышаются до 10 – 15 дБ в высокочастотном диапазоне, что свидетельствует о развитии вторичной нейросенсорной тугоухости, преимущественно за счёт блокады окон лабиринта вязким экссудатом. При акустической импедансометрии регистрируют тимпанограмму типа В и отсутствие акустических рефлексов на стороне поражения.

На фиброзной стадии прогрессирует смешанная форма тугоухости: пороги воздушного звукопроведения повышаются до 30 – 50 дБ, костного — до 15 – 20 дБ в высокочастотном диапазоне (4 – 8 кГЦ). При импедансометрии регистрируют тимпанограмму типа В и отсутствие акустических рефлексов.

Следует обратить внимание на возможную корреляцию отоскопических признаков и типа тимпанограммы. Так, при втяжении барабанной перепонки, укорочении светового рефлекса, изменении цвета барабанной перепонки чаще регистрируют тип С. В отсутствие светового рефлекса, при утолщении и цианозе барабанной перепонки, выбухании её в нижних квадрантах, просвечивании экссудата определяют тип В тимпанограммы.

При эндоскопии глоточного отверстия слуховой трубы можно обнаружить гипертрофический грануляционный обструктивный процесс, иногда в сочетании с гиперплазией нижних носовых раковин. Именно это исследование даёт наиболее полную информацию о причинах возникновения экссудативного среднего отита. С помощью эндоскопии удаётся выявить достаточно большое разнообразие патологических изменений в полости носа и носоглотке, приводящее к дисфункции слуховой трубы и поддерживающее течение заболевания. Исследование носоглотки необходимо проводить при рецидиве заболевания для уточнения причины возникновения экссудативного среднего отита и выработки адекватной лечебной тактики.

Рентгенологическое исследование височных костей в классических проекциях у больных экссудативным средним отитом малоинформативно и практически не используют.

КТ височных костей — высокоинформативный метод диагностики; её необходимо проводить при рецидиве экссудативного среднего отита, а также на III и IV стадиях заболевания (по классификации Н.С. Дмитриева). КТ височных костей позволяет получить достоверную информацию о воздушности всех полостей среднего уха. состоянии слизистой оболочки, окон лабиринта, цепи слуховых косточек. костного отдела слуховой трубы. При наличии патологического содержимого в полостях среднего уха — его локализацию и плотность.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику экссудативного среднего отита проводят с заболеваниями уха, сопровождающимися кондуктивной тугоухостью при интактной барабанной перепонке. Это могут быть:

аномалии развития слуховых косточек, при которых иногда регистрируют тимпанограмму типа В, значительное повышение порогов воздушного звукопроведения (до 60 дБ), снижение слуха с рождения. Диагноз подтверждают окончательно после проведения мультичастотной тимпанометрии;
отосклероз, при котором отоскопическая картина соответствует норме, а при тимпанометрии регистрируют тимпанограмму типа А с уплощением тимпанометрической кривой.
Иногда возникает необходимость дифференцировать экссудативный средний отит с гломусной опухолью барабанной полости и разрывом цепи слуховых косточек. Диагноз опухоли подтверждают рентгенологическими данными, исчезновением шума при сдавлении сосудистого пучка на шее, а также пульсирующей картиной тимпанограммы. При разрыве цепи слуховых косточек регистрируют тимпанограмму типа Е.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика лечения больных экссудативным средним отитом: устранение причин, вызвавших нарушение функций слуховой трубы, а затем проведение лечебных мероприятий, направленных на восстановление слуховой функции и предотвращение стойких морфологических изменений в среднем ухе. При дисфункции слуховой трубы, вызванной патологией носа, околоносовых пазух и глотки, обязательным, первым этапом в лечении должна быть санация верхних дыхательных путей.

Цель лечения:

Восстановление слуховой функции.

Показания к госпитализации:

• Необходимость хирургического вмешательства.

•Невозможность проведения консервативного лечения в амбулаторных условиях.

Немедикаментозное лечение:

Продувание слуховой трубы:

катетеризация слуховой трубы;
продувание по Политцеру;
опыт Вальсальвы.

В лечении больных экссудативным средним отитом широко применяют физиотерапию — внутриушной электрофорез с протеолитическими ферментами, стероидными гормонами. Предпочитают эндауральный фонофорез ацетилцистеина (8 – 10 процедур на курс лечения на 1 – 3 стадиях), а также на сосцевидный отросок с гиалуронидазой (8 – 10 сеансов на курс лечения на 2 –4 стадиях).

Медикаментозное лечение:

Во второй половине прошлого столетия было доказано, что воспаление в среднем ухе при экссудативном среднем отите в 50% случаев носит асептический характер. Остальную часть составили больные, у которых из экссудата высеяли различные бактерии, поэтому, как правило, проводят антибактериальную терапию. Используют антибиотики того же ряда, что и при лечении острого среднего отита (амоксициллин + клавулановая кислота, макролиды)

Однако вопрос включения в схему терапии экссудативного среднего отита антибиотиков остаётся дискутабельным. Их эффект составляет всего 15%, приём в сочетании с таблетированными глюкокортикоидами (в течение 7 – 14 дней) повышает результат терапии только до 25%. Тем не менее большинство зарубежных исследователей применение антибиотиков считают оправданным. Антнгистаминные препараты (дифенгидрамин. хлоропирамин, хифенадин), особенно в сочетании с антибиотиками, тормозят формирование вакцинального иммунитета и подавляют неспецифическую антиинфекционную резистентность. Многие авторы для лечения острой стадии рекомендуют противовоспалительную (фенспирид), противоотёчную. неспецифическую комплексную гипосенсибилизирующую терапию, использование сосудосуживающих средств. Детям с IV стадией экссудативного среднего отита параллельно с физиотерапевтическим лечением вводят гиалуронидазу по 32 ЕД в течение 10–12 дней. В повседневной практике широко применяют муколитики в виде порошков, сиропов и таблеток (ацетилцистеин, карбоцистеин) для разжижения экссудата в среднем ухе. Курс лечения составляет 10–14 дней.

Непременное условие консервативной терапии экссудативного среднего отита — оценка результатов непосредственного лечения и контроль через 1 мес. Для этого проводят пороговую аудиометрию и акустическую импедансометрию.

Хирургическое лечение:

В случае неэффективности консервативной терапии больным хроническим экссудативным средним отитом проводят хирургическое лечение, цель которого – удаление экссудата, восстановление слуховой функции и предотвращение рецидива заболевания. Отохирургическое вмешательство производят только после или во время санации верхних дыхательных путей.

Миринготомия

Преимущества методики:

• быстрое выравнивание тимпанального давления;

• скорая эвакуация экссудата.

Недостатки:

• невозможность удаления густого экссудата;

• быстрое закрытие миринготомического отверстия:

•высокая частота рецидивов (до 50%).

В связи с вышеперечисленным, метод считают временной лечебной процедурой. Показание — экссудативный средний отит I стадии при выполнении хирургического вмешательства, направленного на санацию верхних дыхательных путей. Тимпанопункция имеет аналогичные миринготомии недостатки. Применение методов необходимо прекращать ввиду их неэффективности и высокого риска осложнений (травма слуховых косточек, окон лабиринта).

Тимпаностомия с введением вентиляционной трубки

Впервые идея тимпаностомии была выдвинута П. Политцером и Делби в XIX в., но только А. Армстронг внедрил шунтирование в 1954 г. Он использовал прямую копьевидную полиэтиленовую трубку диаметром 1,5 мм, оставив её на 3 нед у больного с неразрешающимся после консервативной терапии и миринготомии экссудативным средним отитом. В дальнейшем отиатры усовершенствовали дизайн вентиляционных трубок, использовали лучшие материалы для их изготовления (тефлон, силикон, силастик, сталь, позолоченное серебро и титан). Клинические исследования, однако, не выявили значимых отличий в эффективности лечения при использовании разных материалов. Дизайн трубок зависел от задач лечения. На начальных стадиях применяли трубки для непродолжительной вентиляции (6 – 12 нед) А. Армстронга, М. Шепарда. А. Рейтера-Боббина. Пациенты, леченные с применением этих трубок (так называемых shot–term-трубок), которым показана повторная тимпаностомия, – кандидаты на операцию с использованием трубок длительного ношения (так называемые long–term-трубок) К. Леопольда. В. Мак–Кейба. В эту группу больных также входят дети с черепно-лицевыми аномалиями, фарингеальными опухолями после палаторезекции или облучения.

В настоящее время long–term-трубки выполняют из силастика с большим медиальным фланцем и гибкими краями для более лёгкого введения. Спонтанное выпадение трубок происходит крайне редко, длительность ношения до 33–51 нед. Частота выпадения зависит от скорости миграции эпителия барабанной перепонки. Многие отохирурги отдают предпочтение тимпаностомии в передненижнем квадранте, в то время как другие отметили, что трубки модификации Shepard предпочтительнее вводить в передневерхний квадрант, типа Reuter–Bobbin — в передненижний. Некоторые отечественные авторы формируют мирингостомическое отверстие в задненижнем квадранте барабанной перепонки с помощью энергии углекислого лазера. По их мнению, отверстие, постепенно уменьшаясь, полностью закрывается через 1,5–2 мес без признаков грубого рубцевания. Также для миринготомии применяют низкочастотный ультразвук, под действием которого происходит биологическая коагуляция краёв разреза, в результате чего практически отсутствует кровотечение, уменьшается вероятность инфицирования.

Миринготомия с введением вентиляционной трубки в передневерхнем квадранте:

Оборудование: операционный микроскоп, ушные воронки, прямая и изогнутые микроиглы, микрораспатор, микрофорцепт, микронаконечники к отсосу диаметром 0,6:1.0 и 2.2 мм. Операцию выполняют у детей под общим обезболиванием, у взрослых — под местным.

Операционное поле (околоушное пространство, ушная раковина и наружный слуховой проход) обрабатывают по общепринятым правилам. Изогнутой иглой рассекают эпидермис впереди рукоятки в передневерхнем квадранте барабан мой перепонки, отслаивают от среднего слоя. Циркулярные волокна барабанной перепонки рассекают, а радиальные - раздвигают микроиглой. При правильном соблюдении этих условий миринготомическое отверстие приобретает овальную форму, размеры которого корректируют микрораспатором в соответствии с калибром вентиляционной трубки.

После миринготомии отсосом удаляют экссудат из барабанной полости: жидкую составляющую — без затруднений в полном объёме; вязкую — посредством разжижения введением в барабанную полость растворов ферментов и муколитиков (трипсин/химотрипсин, ацетилцистеин). Иногда необходимо неоднократно проводить эту манипуляцию до полного удаления экссудата из всех отделов барабанной полости. При наличии мукоидного, не поддающегося эвакуации экссудата устанавливают вентиляционную трубку. При непроходимости слуховой трубы отсасывают лекарственное средство и вводят сосудосуживающие препараты: давление в наружном слуховом проходе вновь повышают с помощью резиновой груши. Такие манипуляции повторяют до достижении проходимости слуховой трубы. При такой технике не происходит самопроизвольного несвоевременного выпадения трубки благодаря её плотному облеганию между фланцами радиальными волокнами среднего слоя барабанной перепонки.

Установлением дренажа в передневерхний отдел барабанной перепонки удаётся не только достигнуть оптимальной вентиляции барабанной полости, но и избежать возможной травмы цепи слуховых косточек, что возможно при фиксации трубки в задневерхнем квадранте. Кроме того, при таком варианте введения ниже риск развития осложнений в виде ателектаза и мирингосклероза, а сама трубка оказывает минимальное влияние на звукопроведение. Вентиляционную трубку удаляют по показаниям в различные сроки, в зависимости от восстановления проходимости слуховой трубы по результатам тимпанометрии.

Локализация мирингостомического разреза может быть различной: 53% оториноларингологов накладывают тимпаностому в задненижнем квадранте, 38% — в передненижнем, 5% — в передневерхнем и 4% — в задневерхнем квадранте. Последний вариант противопоказан из-за высокой вероятности травмы слуховых косточек, формирования ретракционного кармана или перфорации в этой зоне, которая ведёт к развитию наиболее выраженной тугоухости. Нижние квадранты предпочтительнее для наложения тимпаностомы в виду меньшего риска травмы промонториальной стенки. В случаях генерализованного ателектаза единственно возможное место введения вентиляционной трубки — передневерхний квадрант.

Шунтирование барабанной полости при экссудативном среднем отите высокоэффективно в плане удаления экссудата, улучшения слуха и профилактики рецидива только на II (серозной) стадии (по классификации Н.С. Дмитриева и соавт.) при условии диспансерного наблюдения в течение 2 лет.

Тимпанотомия:

После наложения тимпаностомы в передневерхнем квадранте барабанной перепонки делают инъекцию раствором лидокаина 1% на границе задневерхней стенки наружного слухового прохода с целью облегчения отсепаровки меатотимпанального лоскута. Тяпочным ножом под увеличением операционного микроскопа разрезают кожу наружного слухового прохода, отступив на 2 мм от барабанного кольца по задневерхней стенке в направлении от 12 до 6 ч по схеме циферблата. Микрораспатором отсепаровывают меатальный лоскут, изогнутой иглой выделяют барабанное кольцо с перепонкой. Весь полученный комплекс отводят кпереди до достижения хорошего обозрения окон лабиринта, промонториальной стенки и слуховых косточек; доступа к гипотимпануму и надбарабанному углублению. Экссудат удаляют отсосом, барабанную полость промывают ацетилцистеином (или ферментом), после чего вновь эвакуируют отделяемое. Особое внимание уделяют надбарабанному углублению и расположенному в нём наковально-молоточковому сочленению, так как именно в этом месте часто наблюдают муфтообразное отложение оформленного экссудата. По окончании манипуляции барабанную полость промывают раствором дексаметазона, меатотимпанальный лоскут укладывают на место и фиксируют полоской резины от хирургической перчатки.

Дальнейшее ведение

В случае установления вентиляционной трубки больного предупреждают о необходимости предохранения оперированного уха от попадания воды. После её удаления информируют о возможности рецидива экссудативного среднего отита и необходимости визита к сурдологу–оториноларингологу после любого эпизода воспалительного заболевания носа и верхних дыхательных путей.

Аудиологический контроль проводят через месяц после хирургического лечения (отоскопия, отомикроскопия, при показаниях — оценка проходимости слуховой трубы). При нормализации остроты слуха и функции слуховой трубы через 2–3 мес вентиляционную трубку удаляют.

После проведённого лечении необходимо длительное, тщательное и грамотное диспансерное наблюдение оториноларингологом и сурдологом, поскольку заболевание склонно к рецидивированию. Представляется рациональным дифференцировать характер наблюдения за больными соответственно установленной стадии экссудативного среднего отита.

В случае I стадии, после первого этапа лечения и при II стадии первый осмотр с аудиометрическим контролем следует проводить через I мес после санации верхних дыхательных путей. Среди особенностей у детей можно отметить появление пятна полулунной формы в передних квадрантах барабанной перепонки и регистрацию тимпанограммы типа С при акустической импедансометрии. Наблюдение за детьми в дальнейшем следует осуществлять один раз в 3 мес в течение 2 лет.

После проведённого шунтирования барабанной полости первый осмотр больного следует осуществлять также через 1 мес после выписки из стационара. Из показателей отоскопии следует обратить внимание на степень инъфильтрации барабанной перепонки и её цвет. По результатам тимпанометрии в режиме исследования проходимости слуховой трубы можно судить о степени ее восстановления. В дальнейшем аудиологический контроль осуществляют один раз в 3 мес в течение 2 лет.

На местах введения вентиляционных трубок у больных со II и III стадиями экссудативного среднего отита возможно появление мирингосклероза.

При отоскопии у больных с IV стадией экссудативного среднего отита можно ожидать появления ателектазов барабанной перепонки, перфораций, вторичной нейросенсорной тугоухости. При наличии этих осложнений следует проводить курсы рассасывающей, стимулирующей и улучшающей микроциркуляцию терапии: инъекции гиалуронидазы, ФиБС, стекловидного тела внутримышечно в возрастной дозе, фонофорез с гиалуронидазой эндаурально (10 процедур).

При всех стадиях излеченного экссудативного среднего отита больного или его родителей предупреждают об обязательном аудиологическом контроле после эпизодов длительного ринита любой этиологии или воспаления среднего уха. так как эти состояния могут спровоцировать обострение заболевания, несвоевременная диагностика которого приводит к развитию более тяжёлой стадии.

Американские отоларингологи рекомендуют наблюдать за больными экссудативным средним отитом с сохранённой тимпанограммой типа В не более 3 – 4 мес ; далее показана тимпаностомия. Этот временной рубеж в России до настоящего времени на практике не преодолён.

В случаях рецидива заболевания перед повторным хирургическим вмешательством, рекомендуют провести КТ височных костей с целью оценки состоянии слуховой трубы, верификации наличия экссудата во всех полостях среднего уха, сохранности цепи слуховых косточек, исключения рубцового процесса в барабанной полости.

Примерные сроки нетрудоспособности зависят от стадии течения заболевания и составляют

6 – 18 дней.

ПРОГНОЗ

Динамика в 1 стадии заболевания и адекватное лечение приводят к полному излечению пациентов. Первичная диагностика экссудативного среднего отита во 2 и последующих стадиях и, как следствие, запоздалое начало терапии ведут к проградиентному увеличению числа неблагоприятных исходов. Отрицательное давление, перестройка слизистой оболочки в барабанной полости обусловливают изменения структуры как барабанной перепонки, так и слизистой оболочки Первичные их изменения создают предпосылки к развитию ретракций и ателектаза, мукозита, иммобилизации цепи слуховых косточек, блокаде лабиринтных окон.

НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ИСХОДЫ

Ателектаз – втяжение барабанной перепонки вследствие длительной дисфункции слуховой грубы.
Атрофия – истончение барабанной перепонки, сопровождающееся ослаблением или прекращением её функции вследствие перенесённого воспаления.
Мирингосклероз – наиболее частый исход течения экссудативного среднего отита; характеризуется наличием белых образований барабанной перепонки, расположенных между эпидермисом и слизистой оболочкой последней, развивающийся вследствие организации экссудата в фиброзном слое. При хирургическом лечении очаги легко отслоить от слизистой оболочки и эпидермиса без выделения крови.
Ретракция барабанной перепонки. Появляется вследствие длительного отрицательного давления в барабанной полости, может локализоваться как и ненатянутой части, так и в натянутой, быть ограниченной и диффузной. Атрофичная и втянутая барабанная перепонка провисает. Ретракция предшествует формированию ретракционного кармана.
Перфорация барабанной перепонки.
Адгезивный средний отит. Характеризуется рубцеванием барабанной перепонки и пролиферацией фиброзной ткани в барабанной полости, иммобилизацией цепи слуховых косточек, что ведёт к атрофическим изменениям в последних, вплоть до некроза длинного отростка наковальни.
Тимпаносклероз – образование тимпаносклеротических очагов в барабанной полости. Чаще располагаются в эпитимпануме, вокруг слуховых косточек и в нише окна преддверия. При хирургическом вмешательстве тимпаносклеротические очаги отслаиваются от окружающих тканей без выделения крови.
Тугоухость. Проявляется кондуктивной, смешанной и нейросенсорной формами. Кондуктивная и смешанная, как правило, обусловлены иммобилизацией цепи слуховых косточек рубцами и тимпаносклеротическими очагами. Нейросенсорная тугоухость — следствие интоксикации внутреннего уха и блокады окон лабиринта.

Перечисленные осложнения могут быть изолированными или в различных сочетаниях.

Создание алгоритма лечения больных в зависимости от стадии экссудативного среднего отита позволило достигать восстановления слуховой функции у большинства больных. В то же время наблюдения за детьми с экссудативным средним отитом в течение 15 лет показали, что у 18 – 34% больных развиваются рецидивы. Среди наиболее значимых причин отмечают сохранение проявлений хронического заболевания слизистой оболочки полости носа и позднее начало лечения.

Экссудативный отит: новости 2012 года. Специфика лечения ДЕТЕЙ:

В своем докладе д.м.н., профессор кафедры оториноларингологии РМАПО С.Я. КОСЯКОВ представил результаты новых исследований по экссудативному среднему отиту (ЭСО). Известно, что экссудативный средний отит возникает в результате длительного нарушения дренажной и вентиляционной функций слуховой трубы при острых и хронических заболеваниях носа, придаточных пазух носа и глотки, гриппе, ОРВИ, аллергии, нерациональном применении антибиотиков при лечении острого среднего отита. Осложнениями ЭСО являются атрофия и ретракция барабанной перепонки, снижение пневматизации сосцевидного отростка, последующее развитие ателектаза, адгезивного отита или холестеатомы, стойкая перфорация барабанной перепонки и хронический отит.

Главной целью терапии ЭСО является восстановление функции слуховой трубы и удаление экссудата из барабанной полости. Что касается методов терапии ЭСО у взрослых, то, по мнению профессора С.Я. Косякова, лечение следует начинать с катетеризации слуховой трубы, назначения курса антибиотиков, проведения продуваний по Политцеру. Если эти методы не принесли результата, рекомендуется провести шунтирование барабанной полости. Решение о проведении шунтирования у детей должно быть еще более взвешенным, чем у взрослых, поскольку последствиями операции могут быть атрофия и ретракция барабанной перепонки – 20% случаев, тимпаносклероз – 56%, стойкая перфорация барабанной перепонки, адгезивный отит – 21%. Структурные изменения барабанной перепонки могут быть как следствием шунтирования, так и осложнением заболевания. Наибольшая частота патологии мезотимпанума (МТ) наблюдается у детей в возрасте 8 лет: в группе детей с ЭСО и шунтами – 92%, без шунтов – 46%; к 18 годам в группе детей с ЭСО и шунтами – 72%, без шунтов – 17% (для сравнения: в группе детей без ЭСО – 1%).

Шунтирование является также наиболее важным фактором развития хронического гнойного среднего отита (ХГСО). Из 100 детей с ХГСО у 83 пациентов заболевание развилось на фоне установленного шунта, у 17 – на фоне перфорации МТ. Таким образом, эффективность шунтирования у детей низкая, острота слуха снижается в течение первого года, часто возникают нежелательные явления со стороны МТ.

Профессор С.Я. Косяков отметил необходимость проведения рандомизированных контролируемых исследований с целью более детального изучения эффективности шунтирования. За рубежом вместо немедленной установки шунтов практикуется выжидательная тактика при отсутствии выраженного снижения слуха у ребенка. В первые 3 месяца от начала заболевания или с момента постановки диагноза рекомендуется наблюдение. Далее при малейшем подозрении на задержку развития речи или проблемах с обучением проводится аудиологический контроль. При персистирующем ЭСО назначается обследование в интервале 3–6 месяцев. И только при значительной степени тугоухости проводится шунтирование.

В лечении детей с экссудативным средним отитом и гипертрофией глоточной миндалины большое значение имеет использование топических назальных стероидов, наиболее изученным среди которых является мометазона фуроат. Профессор С.Я. Косяков привел результаты исследования, проведенного S. Cengel и соавт. (2006), в которое были включены 122 ребенка в возрасте 3–15 лет, ожидавших аденэктомии и/или установки вентиляционной трубки. В основную группу были включены 67 пациентов с гипертрофией аденоидов, из них 34 с ЭСО с выпотом, они получали 100 мг мометазона фуроата. В контрольную группу вошли 55 пациентов с гипертрофией глоточной миндалины, из них 29 с ЭСО с выпотом, которые никакого лечения не получали. Состояние пациентов оценивалось до начала лечения и после 6 недель лечения. В результате терапии мометазоном в основной группе разрешение экссудативного среднего отита с выпотом наблюдалось в 42,2% случаев, то есть достоверно чаще, чем в контрольной группе (14,5%, p < 0,001). В группе, получавшей мометазон, по данным эндоскопического исследования отмечено достоверное уменьшение размеров аденоидных вегетаций (67,2%) по сравнению с контрольной группой (p < 0,001). Таким образом, применение интраназальных глюкокортикостероидов (ИКГС), в частности мометазона фуроата, значимо уменьшало размеры аденоидов и устраняло симптомы обструкции. Следовательно, такую терапию можно считать альтернативой оперативному вмешательству при ЭСО с выпотом.

Было проведено также пять рандомизированных исследований с участием 349 пациентов с аденоидами. В 4 из этих исследований была показана ограниченно достоверная эффективность воздействия интраназальных кортикостероидов на симптомы обструкции и уменьшение размеров аденоидов у детей. Однако следует отметить, что отдаленные результаты применения ИГКС у данного контингента пациентов остаются неизученными. Таким образом, использование кортикостероидов (мометазона фуроата), которые обладают универсальным противовоспалительным действием, позволяет воздействовать на начальное звено патогенеза ЭСО: гиперплазию и отек глоточной миндалины, обструкцию носовых ходов, отек слизистой слуховой трубы.

В заключение профессор С.Я. Косяков подчеркнул, что при выборе тактики лечения ЭСО следует учитывать несколько важных моментов. Во-первых, тяжелые последствия шунтирования барабанной полости для МТ и то обстоятельство, что шунтирование является фактором риска развития ХГСО. Во-вторых, доказанное воздействие ИГКС (мометазона фуроата) на начальные звенья патогенеза ЭСО. Следовательно, при ЭСО можно рекомендовать применение выжидательной тактики в отношении шунтирования (особенно у детей), а также назначение ИГКС (мометазона фуроата).